城乡医保并轨吹响“集结号”

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制图:彭训文

●2016年，国务院发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》。目前，全国31个省已出台整合计划，23个省、80%以上的城镇、11亿人口和80%的参保人口已纳入社保部门的统一管理

●2018年，中国将全面启动统一的城乡居民基本医疗保险制度，建立健全国民保险制度，动态调整筹资机制和医疗保险治理体系

近日，陕西省渭南市澄城县南社村村民老张终于下定决心去北京积水潭医院做手术，彻底治好了陪伴他多年的颈椎病。给他勇气和信心的是陕西城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗制度(以下简称“新型农村合作医疗制度”)的融合。老张给记者算了一笔账:在城乡医疗保险制度整合之前，如果他去北京做手术，费用将近10万元，他只能报销2万元左右。整合后，他可以直接报销60000元，通过大病保险报销20000元，自己的费用不到20000元。“医疗保险让我感觉更安全。”他说。

2016年1月，国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(以下简称《意见》)，开始整合城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度。今年1月1日，北京、甘肃、扬州、江苏和湖北黄冈宣布实行城乡居民统一医疗保险制度。人力资源和社会保障部和国家卫生计划委员会提供的数据显示，在过去两年里，覆盖数亿城乡居民的基本医疗保险制度正在形成。

专家表示，中国基本医疗保险制度建设使亿万城乡居民更加公平地享有基本医疗保险权利，成效显著。随着一体化工作进入“下半年”，要进一步理顺医疗保险管理体制，统筹规划一体化体系在本地区的全面实施，进一步发挥医疗保险在深化医疗改革中的基础性作用，真正实现人人享有基本医疗保障的目标。

1.

23个省实现了三种医疗保险制度的统一管理

2017年12月28日上午，北京的大风让我的脸很疼。由北京市人力资源和社会保障局和大兴区人力资源和社会保障局组成的小组开始了新一天的送卡工作。

在阮淑芬位于大兴区庞各庄镇宋各庄村的家中，工作人员递给她一张全新的社会保障卡。去年，她患了癌症，医疗费用高达几万元，这使得她的家庭经济负担沉重。工作人员告诉她，从2018年1月1日起，她可以用这张卡直接去医院，这不仅提高了报销比例，而且可以实时结算费用。更让阮淑芬感动的是，作为北京13种困难人群之一，她的保险费得到了政府的全额补贴。

自2018年1月1日起，北京市实施了城乡居民统一医疗保险制度。“新制度实施后，城乡居民的医疗保险待遇将普遍提高。”北京市新型农村合作管理中心主任白玉洁表示，今后，北京市城乡医疗保险参保居民就医时，门诊最高报销比例将达到55%，比原来提高5个百分点；住院费用最高报销率达到80%，比原来高5-10个百分点；可报销的药品数量从2510种增加到3000多种，符合职工医疗保险目录；定点医疗机构数量已增加到近3000家。

今年元旦，不仅北京、甘肃、扬州、江苏、黄冈、湖北等地宣布实行城乡居民统一医疗保险制度。事实上，两年前就开始了更大规模的城乡医疗保险一体化，并以各省为重点。

人力资源和社会保障部医疗保险司相关负责人告诉记者，自《意见》两年前发布以来，32个省、自治区、直辖市(包括新疆生产建设兵团)出台了整合方案，提出了统一覆盖、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医疗保险目录、统一定点管理、统一资金管理的要求(以下简称“六个统一”)。

"一些省份在整合制度政策的基础上，理顺了基本医疗保险管理体制."负责人说，目前有北京、天津、河北、山西、内蒙古、黑龙江、上海、浙江、江苏、江西、山东、河南、湖南、湖北、广东、广西、四川、重庆、云南、宁夏、青海、新疆和新疆生产建设兵团。共有23个省实现了全民三项基本医疗保险制度(城镇居民医疗保险、城镇居民医疗保险)，福建省还成立了专门的医疗保险管理机构，整合药品采购、医疗服务价格调整和医疗保险基金管理等功能。

在全国334个城市(不含北京、天津、上海、重庆)中，有283个城市发布了具体的实施方案，目前已基本启动运行。该负责人表示:“统筹地区参保人口已基本纳入人力和社会部门的统一管理，形成了五项社会保险综合管理服务的格局。”

此外，根据国家卫生计生委提供的数据，辽宁、吉林、贵州、西藏、陕西等省从政策角度不同程度地推进了整合工作。例如，在统一融资政策方面，吉林省和贵州省明确规定了2018年城乡居民的支付标准；在城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗制度差距较大的地区，允许辽宁省和陕西省在两年内逐步过渡。在统一保障待遇方面，贵州省已明确表示将从2018年1月1日起实行统一医疗保险待遇。

“目前，城乡医疗保险制度的统一主要体现在制度和医疗保险经办关系的统一上。通过规范化的流程，城乡居民就医更方便，待遇更公平。”中央财经大学社会保障研究中心主任褚福玲告诉记者。

2.

参保居民、机构和医院充满感情

居民的参保意识是衡量城乡医疗保险一体化的重要标准。为此，各地按照“筹资尽可能低、支付尽可能低、目录尽可能宽、范围尽可能窄”的原则，开展了具体的整合工作，实现了体制的平稳过渡。综上所述，整合效果主要体现在三个方面:

对于参保的城乡居民来说，经过制度整合后，待遇的公平性更加明显，尤其是农村居民的参保意识明显增强。张阿姨是山东省临沂市的一名农村居民，患有慢性胃病。她经常需要从县城转到临沂市治疗，这不仅手续复杂，而且降低了转介后的报销比例。2015年，山东省将整合城乡医疗保险。张阿姨说:“现在你去城里看病，不仅可以直接报销，而且报销的费用和城里人一样。”

目前，城乡医疗保险统筹的整体水平已经提升到市级统筹，部分省份也实现了省级统筹。“总体规划水平提高后，以前参加新型农村合作医疗的农村居民的就医选择从县扩大到市甚至省，从“异地”变为“一地”，农村居民享受到了更高的医疗待遇。与此同时，医疗保险基金的规模越来越大，抵御风险的能力越来越强，效率也越来越高。”中国人民大学劳动人事学院教授邱玉林告诉记者。

根据人力资源和社会保障部医疗保险司提供的数据，河北、山东、广东三省城乡医疗保险制度整合后，目录中的药品有2600种、2400种和2500种，可由农村居民报销的药品数量翻了一番。

与此同时，农村居民医疗保险的比例和最高支付限额普遍提高。例如，云南省省级医疗机构为农村居民支付医疗保险的比例从40%提高到60%；内蒙古包头市医疗保险缴费封顶线提高到23万元，比原新型农村合作医疗制度提高8万元。住院费用占比保持在75%左右，与新型农村合作医疗相比有了很大提高。

对于医疗保险机构来说，节省了管理成本，保障效率大大提高。整合后，重复投资、多头建设、重复参保、重复补贴等问题得到解决。例如，内蒙古、山东和浙江省分别有133万、250万和150万人参加了重复保险，分别节省了6亿、8亿和7亿元的财政重复补贴。

各地也以此为契机，对社会保险信息系统进行整合、升级和改造，实现“五险合一”的数据共享和医疗保险结算功能的整合。目前，我国社会保障卡持卡人数已超过10亿，参保居民可持卡就医，实现“一站式”直接结算。

特别是去年建立的全国异地医疗结算信息系统，使病人不必来回奔波。截至2017年12月底，全国各省级平台和各统筹地区已与全国异地就医结算系统联网，各省8499家定点医疗机构已联网。

“提高医疗保险经办机构的管理服务效率，有利于其更深入地参与医疗服务过程。”国务院发展研究中心金融研究所保险处副处长朱对记者表示，整合后，医疗保险经办机构的购买力更加统一，精力更加充沛，在与医院和医药企业谈判时也更加坚定和大胆。以天津市为例，20000名参保患者受益于将糖尿病人均付费范围扩大到34家医院，人均费用比改革前下降了近5000元。

对于医疗机构来说，这些变化也是显而易见的。在甘肃，参保居民在村卫生室发生的门诊费用有70%得到报销。同时，村卫生室可以使用20%的非必需药品，这有力地推动了分级诊疗的建设。

3.

全面整合需要全面努力

随着城乡居民医疗保险制度融入深水区，下一步任务将更加繁重。人力资源和社会保障部医疗保险司相关负责人表示，目前主要存在三个问题:一是全国医疗保险管理体制需要进一步理顺，实现统一、左右协调、政令畅通；二是全面实施区域一体化体系总体规划，全面建立城乡居民统一医疗保险制度；第三，全民医保在深化医疗改革中的基础作用有待进一步发挥。

邱玉林表示，只有进一步理顺管理体制，才能真正实现城乡医疗保险制度的统一，这就要求政府从顶层设计的高度明确这一点。她认为，社会保险法的法律逻辑、医疗保险模式法以及中国1998年建立城镇职工基本医疗保险制度以来的实践证明，社会保障机构有能力履行更多的职责。

融合后，由于经济发展水平和居民收入的差异，一些地方在支付和待遇享受上仍存在差异。她建议，随着城乡居民收入水平的提高，各地应根据医疗需求逐步提供统一的医疗保险待遇，合理分散高收入人群与低收入人群、患病人群和健康人群之间的风险。

同时，人力资源和社会保障部提出要逐步建立稳定、可持续的动态调整融资机制，与经济社会发展水平和各方承受能力相适应。同时，合理划分政府和个人的筹资责任，逐步优化筹资结构，力争今年全面启动和实施城乡居民统一基本医疗保险制度。

邱玉林认为，目前医疗保险的筹资机制只是简单的按固定金额筹集资金，这是比较广泛的。她建议建立城乡居民收入与支付机制、支付与待遇机制、支付与待遇机制和经济发展水平机制，确保城乡居民医疗保险基金长期收支平衡。

医疗保险支付方式被称为医疗保险基金支出的“总门”和“总杠杆”。人力资源和社会保障部表示，下一步将全面实施基于疾病支付的多险种医疗保险支付方式，完善协商和风险分担机制。

朱福龄认为，医疗保险支付方式的改革应从“三医”联动的角度来看待。“医疗保险支付方式的改革，现代医院管理制度的建设，药品生产、流通、价格和支付标准的改革等。，应该形成一种良性机制，这样患者就可以在对疾病保持乐观的同时花更少的钱，而制药公司就可以实现‘量入为出’。与此同时，医院可以被激励，医生可以获得相应的反映价值的奖励。”

有专家建议，在“以收定支、收支平衡”的总支付原则下，“保障基层、加强基层、建立机制”。比如，要进一步完善药品和医疗服务价格形成的市场机制，从源头上完善医疗保险机构的参与机制和协商机制。

"应鼓励更多的社会力量参与基本医疗保险服务."朱说，经过两年的发展，大病保险现在由商业保险公司办理。他建议政府和商业保险公司应坚持法治，进一步规范合同管理。在提供社会保障的主体和模式上，可以探索引入竞争模式。

此外，有人建议“开放城乡医疗保险和城镇职工医疗保险，实现三险合一”。朱福龄认为，由于城乡居民和劳动者收入差距较大，制度上也存在差异，目前两种制度并存是合理的。”随着职工与城乡居民收入差距的缩小，两者融合的条件将自然成熟。”楚馥玲说。(记者彭训文贾平凡)

英国:政府主导的财政支付

英国是世界上较早制定并持续运行国家医疗保险模式的国家。这种模式有三个主要特征:

一是实现基本医疗保险全覆盖。英国明确规定，所有居住在英国的公民，不论种族、年龄、性别，也不论是否从事工作，都可以享受基本的医疗卫生服务，所需费用主要由财政拨款支付。

第二，资金来源于以税收为主体的公共财政，其中74%来自中央政府和地方政府税收，其余26%来自福利税和各种支付费用。英国强大的经济实力和高税率为筹集资金奠定了基础。

三是建立了完整的三级医疗卫生服务网络。医院专注于疑难杂症、危重病治疗和临床科研；地方医疗机构主要提供综合医疗服务，能够解决一般医疗问题；社区门诊承担了家庭医生和全科医生的职能。

德国:风险分担和独立管理

德国医疗保障体系分为三个部分:社会基本医疗保险、商业医疗保险和法定护理保险。其中，以德国联邦政府为首的“社会基本医疗保险”占据主导地位。

首先，德国通过法律强制规定社会基本医疗保险，明确规定所有德国公民，无论性别、年龄、收入和职业，都必须参加社会基本医疗保险。

第二，德国采用一种筹资方案，即雇员和企业共同筹资并分担风险。职工及其所在单位分别承担50%的保险费用。政府补贴失业者、残疾人、儿童、老年人和其他社会群体，以确保他们参加医疗保险的权利。

第三，参保人员发生的医疗费用20%由个人承担，其余80%由医疗保险基金统一支付。

最后，政府不参与医疗保险基金的具体管理，医疗保险机构实质上是一个独立的第三方部门。

美国:商业保险问题突出

美国是世界上少数几个主要关注商业医疗保险的国家之一。根源与美国根深蒂固的自由价值观密切相关。

在这种影响下，美国医疗保险充分发挥了市场机制的作用，建立了商业医疗保险制度，即商业保险机构负责医疗保险的经办和管理，公民个人承担全部参合费用，享受的补偿水平与支付的费用成正比。

商业保险模式不仅保障了公民参与保险的自由，也导致了医疗费用的快速增长。根据一些研究，2018年，美国的卫生总支出将占国内生产总值的20.3%，居世界第一。同时，美国是唯一没有实现全民医疗保健的发达国家。数据显示，美国有近5000万人没有医疗保险。

新加坡:储蓄和医疗保险的分类很清楚

新加坡储蓄医疗保险分为三个部分:健康储蓄计划、健康保险计划和健康基金计划。他们的英文表达分别是medisave、medishield和medifund，在学术界通常被称为“3m”计划。

医疗储蓄计划于1984年正式启动，所有公民都必须参加。主要用于支付个人住院费用和大型门诊中的ct、MRI等检查费用。这个项目允许家庭成员“互相帮助”。

健康保险计划于1990年正式启动。它是一种大病医疗保险，主要用于补偿大额医疗费用，其补偿能力高于医疗储蓄计划。

健康基金于1993年正式实施，本质上是一种医疗救助，即政府拨款补偿贫困人口在指定医疗机构获得医疗服务，从而提高贫困人口的健康水平。(记者韩整理)

[我想纠正错误]主编:卢伟